Lo scorso giugno si è svolto un incontro “da remoto” per discutere dell’utilizzo di una tecnica salva vita che mette a riposo cuore e polmoni per riossigenarli. E che, grazie alla tecnologia, oggi si può usare anche al di fuori dell’ospedale.
A cura di Giancelso Agazzi
L’8 giugno 2022 si è svolto un webinar sull’utilizzo dell’ECMO nella fase pre-ospedaliera. L’ECMO (acronimo inglese di Extra Corporeal Membrane Oxygenation) è una tecnica di circolazione extracorporea di supporto nei soggetti affetti da insufficienza cardiaca e/o respiratoria acuta grave, potenzialmente reversibile, ma refrattaria al trattamento farmacologico e medico convenzionali. Consente di supportare temporaneamente le funzioni di cuore e polmoni grazie a una macchina esterna. Il sangue del paziente, ossigenato e depurato dall’anidride carbonica, viene reimmesso in circolo. Si tratta di una procedura invasiva e, quindi, non scevra da rischi. Il sangue viene prelevato dal circolo venoso (vena femorale) e in quello arterioso (arteria femorale).
Nel corso dell’incontro, Nicolas Beysard, medico svizzero del Service des Urgences et Smur 221 di Sion (Canton Vallese), Svizzera, ha illustrato l’utilizzo di questo apparecchio, che, nei soccorsi è rappresentato da un tipo di macchina piccola, compatta e, quindi, ovviamente, trasportabile. Si tratta di una tecnologia
rivoluzionaria.
In Svizzera avvengono tra i 5000 e i 7000 arresti cardiaci in fase pre-ospedaliera all’anno. In Europa se ne verificano circa 300.000. L’incidenza varia da 61 a 75 ogni 100.000 abitanti per anno. La percentuale di sopravvivenza all’uscita dall’ospedale è del 10%. Ci si chiede se l’utilizzo dell’ECMO possa rappresentare una soluzione.
Secondo le raccomandazioni dell’ILCOR del 2021, questa tecnica può essere considerata un trattamento di salvataggio (“rescue therapy”) per pazienti selezionati in arresto cardiaco, quando le misure convenzionali falliscono. La tecnica permette di perfondere gli organi con un’erogazione quasi normale (indice cardiaco 2.0 L/minuto per metro quadrato), di adattare la frazione di ossigeno somministrata e di effettuare indagini strumentali, per esempio la coronarografia. Uno studio effettuato dal SAMU di Parigi su 525 soggetti in arresto cardiaco refrattario (389
ricoverati in ospedale e 136 in fase pre-ospedaliera) ha evidenziato una sopravvivenza del 7% nei soggetti ospedalizzati e del 15% nei pazienti trattati nella fase pre-ospedaliera.
Uno studio retrospettivo monocentrico in Francia riguardante l’utilizzo dell’ECMO in fase pre-ospedaliera da parte di un’equipe di elisoccorso del SAMU di Parigi, ha confermato una sopravvivenza del 15%.
Uno studio effettuato su 13.191 pazienti in arresto cardiaco al di fuori dell’ospedale ha evidenziato una percentuale di sopravvivenza dell’8,4% nei soggetti (525) trattati con circolazione extra-corporea in ambiente extra-ospedaliero e dell’8,6% nei pazienti (12.666) rianimati in modo convenzionale. Il dato è stato rilevato dopo la
dimissione dall’ospedale.
Secondo i dati di Bogouin, in Svizzera il 2% dei soggetti in arresto cardiaco in fase pre-ospedaliera ha potuto beneficiare dell’ECMO (100-140 pazienti per anno).
Tenendo conto della geografia della Svizzera, servirebbero molte equipe addestrate sull’utilizzo dell’ECMO in fase pre-ospedaliera, disponibili 24 ore su 24.
Le probabilità di sopravvivenza migliorano se…
La sopravvivenza dei pazienti trattati con ECMO sembra essere influenzata in modo positivo dai seguenti fattori:
– Età inferiore ai 60 anni
– Presenza di testimoni al momento dell’arresto cardiaco
– Rianimazione cardio-polmonare effettuata dalle persone presenti
– Low flow inferiore a 5 minuti
– Buona qualità del ritmo cardiaco iniziale
– Valore di HCO3 superiore a 10
– Lattacidemia inferiore a 10 mmol/L
– Intervallo di tempo tra arresto cardiaco e impiego di ECMO inferiore a 40 minuti
– Intervallo tra inizio dell’arresto cardiaco e la riperfusione coronarica inferiore a 60 minuti.
I criteri suggeriti per selezionare i pazienti che possono beneficiare in fase pre-ospedaliera dell’ECMO sono:
– Età compresa tra i 18 e i 65 anni
– Arresto cardiaco avvenuto in presenza di testimoni
– Segni vitali durante la rianimazione cardio-respiratoria (gasping, sforzi
respiratori, movimenti, reattività pupillare)
– No flow < inferiore a 5 minuti
– Possibilità di incominciare l’ECMO entro 60 minuti dall’inizio della
rianimazione cardio-respiratoria.
In conclusione l’efficacia dell’ECMO in fase pre-ospedaliera deve essere dimostrata e non dovrebbe essere utilizzata di routine al di fuori di studi clinici. L’aumento della sopravvivenza grazie all’utilizzo dell’ECMO nei pazienti con arresto cardiaco in ambito extra-ospedaliero è incerto ed è possibile solo in casi ben selezionati.
Questi criteri dovranno essere oggetto di ulteriori approfondimenti per poter essere meglio definiti.
3.07.2022